The Professionals

~ハイリスク患者の診断と治療戦略を探る~

  • 日時:
    • 6/22(土)09:00-13:00
  • 場所:
    • インタラクティブアリーナ
  • 本セッションでは疾患の診断が困難であった症例やハイリスク症例に対する治療戦略をエキスパートと共に探ります。
    適切な診断に難渋した症例、原因不明の疾患、治療すべきかの判断に迫られた症例が全国から集まりました。

    Professional Cases

    井山 慶大 先生
    長崎大学病院
    循環器内科
    井山 慶大 先生

    CASE①
    突然の胸痛と呼吸困難に襲われた男子高校生

    症例は10歳代の男子高校生。バスケットボール部に所属しており、健康な高校生であった。
    ある日、階段を上ると胸痛と呼吸困難が出現し、休憩することで症状は改善した。その後もクラブ活動中に同様の症状が軽度の準備運動で出現したため、近隣の診療所を受診し、その後精査加療目的に当院へ紹介受診となった。

    来院時身体所見

    • 身長 : 172 cm
    • 体重 : 52 kg
    • 血圧 : 134 / 41mmHg
    • HR : 64 /分
    • SPO2 : 98 %
    • 心音 : LevineⅣ 収縮期心雑音
    • 肺音 : 鮮明
    • 下肢浮腫なし

    既往歴

    • なし

    家族歴

    • 母:乳癌、心血管疾患なし、脂質異常症なし、突然死なし

    突然の胸痛と呼吸困難に襲われた男子高校生。その原因は何を疑う?行うべき検査は何か?

    山村 遼 先生
    福井県立病院
    循環器内科
    山村 遼 先生

    CASE②
    化学療法後に発症した肩甲骨痛の症状を主訴に受診した40歳代若年女性の一例

    症例は40歳代前半の女性。37歳で左乳がん手術、40歳で右乳がん手術を施行。
    多発肺転移、脳転移で再発、化学療法(Bevacizumab(アバスチン®)、Paclitaxel(タキソール®))8kur施行し、CR; Complete Response 完全奏功(腫瘍の消失が4週間以上)となった。2ヶ月ほど前から5分程度持続する肩甲骨の痛みを自覚。鎮痛薬で改善しないため、救急部を受診した。過去喫煙歴はあるが、心疾患の家族歴もなく、その他冠危険因子はない。

    既往歴

    • バセドウ氏病、乳がん(手術歴、化学療法、頭部放射線療法後)

    内服歴

    • 特記事項なし

    冠危険因子

    • 過去喫煙歴あり(32歳時に禁煙, 20-30本×12年間)

    家族歴

    • 心疾患の既往なし

    アレルギー

    • 特記事項なし

    採血検査データ

    T-bil 0.7 mg/dl TP 6.8 g/dl
    AST 29 U/L Alb 4.5 g/dl
    ALT 27 U/L HbA1c 5.5 %
    CPK 205 U/L T-cho 237 mg/dl
    CK-MB 15.8 U/L HDL-cho 48 mg/dl
    BUN 8.3 mg/dl TG 97 mg/dl
    Cre 0.41 mg/dl (eGFR 129.2) LDL(F式) 170 mg/dl
    Hb 12.3 g/dl TnT 0.05 ng/ml
    Plt 30.5 万/μl D-dimer 0.277 μg/ml

    来院時心電図所見

    来院時心電図所見

    胸腹部造影CT

    胸腹部造影CT

    胸腹部造影CT

    診断は何を疑うか? 治療方針は? 化学療法との因果関係はあるのか?

    飛田 一樹 先生
    湘南鎌倉総合病院
    循環器科
    飛田 一樹 先生

    CASE③
    下肢指先の潰瘍を主訴に受診した10歳代前半の男児の一症例

    症例は10歳代前半の男児。
    約3ヶ月前から指先の冷感の自覚症状があり、右足趾第1指と第4指に潰瘍が出現し、バージャー病疑いにて当院をご紹介と至った。LDHが554 IU/I、CRPが0.61mg/dL、中性脂肪が582mg/dLと高値であったが、その他採血データで異常はなかった。

    身体所見

    • 身長150㎝、体重50kg、BMI 20.8、血圧113mmHg
      聴診異常所見無し
      右第1趾/4趾に 1cm×1cm の潰瘍あり
      ABI: 0.89 / 1.06
      SPP: Rt 30 / 36 mmHg, Lt 65 / 65 mmHg
      ECG: 正常洞調律
      心エコー: 壁運動異常無し、構造的心疾患無し

    冠危険因子

    • 無し

    採血検査データ

    WBC 9400 /μl AST 41 IU/l
    RBC 526×104 /μl ALT 23 IU/l
    Hb 14.1 g/dl LDH 554 IU/l
    Plt 30.8×104 /μl BUN 15.2 mg/dl
    Neu 63.2 % Cre 0.54 mg/dl
    Lym 30.4 % UA 3.8 mg/dl
    Mono 4.5 % Na 137 mEq/l
    Eos 1.8 % K 3.7 mEq/l
    Baso 0.1 % CRP 0.61 mg/dl
    PT-INR 0.92 Glu 105 mg/dl
    APTT 26.7 sec HbA1c 5.5 %
    Fib 339 mg/dl T-Cho 223 mg/dl
    FDP 4.3 μg/ml TG 582 mg/dl
    D-D 0.8 μg/ml LDL-C 106 mg/dl
    ATⅢ 104 % HDL-C 44.0 mg/dl
    CK 106 IU/l NT-pro BNP <5 pg/ml
    TP 7.8 g/dl BNP <2.0 pg/ml
    Alb 4.4 g/dl  

    診断は何を疑うか? 足潰瘍の原因は何を疑うか? 追加すべき検査は?

    石山 将希 先生
    三重大学
    循環器内科
    石山 将希 先生

    CASE④
    原因不明のまま急性心不全を繰り返す50歳代男性の一例

    精神疾患のため近医に通院中、X-1年7月、9月、10月に合計3回、肺水腫を伴う急性心不全のため近隣の総合病院に緊急入院となった。
    非閉塞性肥大型心筋症および冠攣縮性狭心症による心不全が疑われ、薬物治療が開始された。X年2月に4回目の急性心不全を発症し入院となった。NPPV装着によりすみやかに軽快したが、入院中のトレッドミル負荷検査中に急性心不全を発症した。NPPV装着およびノルアドレナリン投与で改善した。急変約10分後の心エコーでは軽度~中等度の僧帽弁閉鎖不全症を認める以外に特に異常を認めなかった。さらなる精査目的に当院に転院となった。

    既往歴

    • 小児期の入院歴なし、検診歴なし

    家族歴

    • 突然死なし、姪: 先天性心疾患

    嗜好歴

    • タバコ 20本/日 × 36年、アルコール 機会飲酒

    内服薬

    • ビソプロロール、ジルチアゼム、エスゾピクロン、ラメルテオン、クエチアピン

    Vital signs

    • 意識清明、血圧 102/78mmHg、脈拍 64回/分、呼吸回数 15回/分、体温 36.3℃

    頭頚部

    • 貧血なし、黄疸なし、頸静脈怒張なし

    胸部

    • 心音 整、雑音なし、バルサルバ負荷: 収縮期雑音なし
      呼吸音 清、左右差なし

    腹部

    • 平坦軟、圧痛なし、腸蠕動音正常

    四肢

    • 明らかな浮腫なし

    心電図

    心電図

    胸部レントゲン

    胸部レントゲン

    行うべき検査は? 診断と治療方針は?

    川口 由高 先生
    聖隷三方原病院
    循環器科
    川口 由高 先生

    CASE⑤
    再閉塞を繰り返し、治療に難渋した60歳代女性

    症例は60歳代女性。X年9月より坂道歩行時に胸痛を認めるようになり、近医を受診した。ECGで胸部誘導のT波の陰転化を認めたため、虚血性心疾患の精査のため当科紹介となった。

    現症

    • 身長 : 155 cm
    • 体重 : 54.5 kg
    • 血圧 : 156 / 91 mmHg
    • 脈拍 : 70 bpm
    • SPO2 : 97 %
    • no rale murmur(-)

    既往歴

    • 脂質異常症

    嗜好歴

    • 喫煙歴なし 飲酒歴なし

    内服薬

    • オメガ-3脂肪酸エチル 2g

    ECG

    ECG

    採血検査データ

    TP 7.3 g/dL BUN 13 mg/dL
    HbA1c 5.7 % Alb 4.1 g/dL
    Cre 0.68 mg/dL WBC 6310/mm3
    T.Bil 0.6 mg/dL Na 141 mEq/L
    RBC 493万/mm3 GOT 15 U/L
    K 3.6 mEq/L Hb 14.0 g/dL
    GPT 11 U/L Cl 104 mEq/L
    Ht 41.5 % LDH 188 U/L
    T.Cho 230 mg/dL Plt 32.3万 /mm3
    γ-GTP 19 U/L LDL-C 160 mg/dL
    PT% 112 % CPK 65 U/L
    HDL-C 48 mg/dL APTT 32.9 sec
    CRP 0.2 mg/dL TG 186 mg/dL
    D-ダイマー 0.2μg/mL BNP 12.9 pg/mL
    BS 136 mg/dL トロポニンI <0.0262 ng/ml

    行うべき検査は? 診断と治療方針は?

    • 秋田 敬太郎 先生
    浜松医科大学
    循環器内科
    秋田 敬太郎 先生

    CASE⑥
    若年女性の胸痛の一例

    症例は20歳代女性。
    10代から全身性エリテマトーデス(SLE)に対してプレドニゾロンおよび免疫抑制剤を内服していた。また抗リン脂質抗体症候群を合併し、ワルファリンによる抗凝固療法を受けていた。
    受診10日前から、階段昇降時などに胸部圧迫感を自覚し、徐々に症状の頻度が増していた。受診日早朝、突然の胸痛を自覚して目が覚めた。2時間様子をみても症状が改善せず、救急要請し当院搬送となった。

    既往歴

    • SLE、抗リン脂質抗体症候群、高血圧症、胆石症

    家族歴

    • 特記事項なし

    嗜好歴

    • 喫煙歴 : なし
    • 飲酒歴 : 機会飲酒

    身体所見

    • 身長 : 156 cm
    • 体重 : 45 kg
    • BMI : 18.5 kg/m2
    • 血圧 : 99 / 76 mmHg
    • 脈拍 : 71 bpm
    • 体温 : 36.2 ℃
    • SpO2 : 100 % (2Lカヌラ)
    • 頚部 : 頚静脈怒張なし
    • 心音 : 整、心雑音なし
    • 肺音 : 清
    • 下腿 : 浮腫なし

    採血検査データ

    WBC 5560 /μl Hb 9.1 g/dl
    Plt 23.9×104 /μl TP 7.9 g/dl
    Na 139 mEq/l K 3.9 mEq/l
    BUN 16.8 mg/dl Cr 1.03 mg/dl
    eGFR 101 ml/min/1.73m2 LDH 158 U/l
    AST 26 U/l ALT 12 U/l
    CK 56 U/l CRP 0.08 mg/dl
    LDL-C 53 mg/dl HbA1c 5.7 %
    NT-proBNP 645 pg/ml Troponin T 0.054 pg/ml
    D-dimer <1.0 μg/ml APTT 77.2 sec
    PT-INR 1.89  

    血液ガス(室内気)

    pH 7.550 pO2 113 mmHg
    pCO2 19.7 mmHg HCO3- 21.2 mmol/l
    Lac 2.4 mmol/l  

    心エコー図検査

    • 下壁領域を除いてakinesis, LVEF 34% (Teichholz)
      LVDd / Ds 43.5 / 36.4,
      IVS / PW 7.9 / 8.8,
      Ao / LA 22.1 / 28.7,
      有意な弁膜症所見なし
      IVC 15mm, 呼吸性変動あり

    12誘導心電図

    12誘導心電図

    胸部レントゲン

    胸部レントゲン

    診断と治療方針は?

    • 日比野 剛 先生
    岐阜県立多治見病院
    循環器内科
    日比野 剛 先生

    CASE⑦
    頻拍性心房細動、低心機能による心不全から心室細動ストームに陥った1例

    症例は80歳代前半の女性。
    高血圧、糖尿病で近医通院中、呼吸困難で紹介。頻拍性心房細動、左室駆出率20%台の低心機能を認めた。
    利尿剤、ベータブロッカーで治療中の第6病日、心エコー検査中に突然心室細動となる。人工呼吸管理下においても心室細動がたびたび出現する。

    既往歴

    • 糖尿病、高血圧症、発作性心房細動、脊柱管狭窄症

    嗜好歴

    • 飲酒・喫煙なし

    身体所見

    • 身長 : 154.8 cm
    • 体重 : 56.6 kg
    • 体温 : 36.9 度
    • BP : 140 / 101 mmHg
    • HR : 141 bpm
    • SPO2 : 100 % (酸素マスク6L)
    • 意識清明、会話可能
    • 頚静脈怒張なし
    • 両側下肺野呼吸音減弱
    • 心雑音なし
    • 下腿浮腫軽度

    採血検査データ

    WBC 3.6×103 /ul RBC 338×104 /ul
    Hb 11.1 g/dl Plt 17.8×104 /ul
    Na 140 mmol/L K 4.3 mmol/L
    Cl 107 mmol/L BUN 15.7 mg/dl
    Cr 0.68 mg/dl eGFR 61.9
    UA 5.6 mg/dl CK 81 IU/L
    hs-TpI 21.8 pg/ml BNP 498 pg/ml
    AST 49 IU/L ALT 18 IU/L
    T.Bil 0.99 mg/dl CRP 1.05 mg/d
    FreeT3 1.56 pg/ml FreeT4 1.39 pg/ml
    TSH 0.54 μIU/ml TG 102 mg/dl
    HDL-C 43 mg/dl LDL-C 116 mg/dl
    FBS 275 mg/dl HbA1c 6.9 %
    D-dimer 18.7 μg/m ABG(O2 mask 6L)
    pH 7.421 pCO2 33.6 mmHg
    pO2 193 mmHg HCO3 21.4 mmol/L
    BE -2.0 mmol/L  

    心エコー

    • LVDd 61 mm. LA 42 mm, MR(-), AR(-)
      LV diffuse severehypokinesis, EF 29 %

    心電図

    心電図

    心室細動ストームから抜け出す手段は?

    • 荒木 浩 先生
    横須賀市立うわまち病院
    循環器科
    荒木 浩 先生

    CASE⑧
    超高齢者ALIの一例

    症例は90歳代女性。
    老人ホームで生活していた。突然の左下肢痛を自覚し、当院へ紹介受診となった。

    採血検査データ

    • CK 434
    • CRP 7.3

    ABI

    • 右: 1.09
    • 左: ---

    画像診断

    • CTA・echoによりSFAから血栓閉塞を認めた
    • 画像診断

    来院時心電図

    来院時心電図

    超高齢のALI患者に対する治療方針は?